Analyse

Depuis de nombreuses années, à propos de la santé, la perspective n’est plus qu’elle n’a pas de prix mais bien qu’elle a un coût et qu’il n’est pas raisonnable de ne pas s’en soucier. La tarification à l’activité (T2A) en est le symbole et surtout le moyen afin de contenir les dépenses de santé et imposer un raisonnement économique à l’organisation du système hospitalier. La raison économique et gestionnaire s’y impose, comme elle le fait dans d’autres secteurs des services publics.

Ce n’est pas seulement une gestion « en bon père de famille » qui est attendue des hôpitaux, mais une exigence de rentabilité des services par une rationalité croissante des prises en charge des patients et une gestion optimum des séjours et des lits. La fermeture des structures de proximité, souvent implantées dans des communes de taille moyenne, comme les petites maternités par exemple, se fait au nom du critère de rentabilité, puisque leur maintien coûte plus cher en personnel et en équipements que ce qu’elles peuvent rapporter.

Parallèlement, la tendance depuis de nombreuses années est à la construction de très grands plateaux techniques, dont les « groupements hospitaliers de territoire » (GHT), qui soit réunissent dans un même lieu plusieurs hôpitaux, soit les mettent en réseau autour d’un projet médical. Le site internet de l’Agence Régionale de Santé précise à ce propos que la coopération entre les établissements « doit permettre de soigner mieux et à moindre coût ».

La tarification à l’activité, mise en œuvre depuis le début des années 2000, bouleverse l’économie du système hospitalier. Parce qu’elle est à la fois l’indicateur des coûts de la prise en charge des patients par les établissements, chaque activité étant d’abord une dépense, et la base principale de leurs recettes, puisqu’elle alimente la facture qu’ils adressent à l’assurance maladie. Ainsi, schématiquement, plus l’activité croît, plus les recettes augmentent, et plus l’activité est technique et complexe plus elle est rémunératrice. L’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) indique, par exemple, que le tarif, pour l’année 2018, d’un accouchement unique par voie basse sans complication significative est de 1530 €, alors qu’il est de 1806 € pour un accouchement par césarienne, pour une grossesse unique sans complication significative.

Très nombreux sont les travaux et les témoignages critiquant les effets pervers de l’introduction d’une rationalité gestionnaire dans la vie quotidienne et dans l’organisation des hôpitaux. La quête de rentabilité, pour maintenir des lits, acquérir de nouveaux équipements, demander des postes, conduit non pas à faire des économies mais à accroitre l’activité. Les directions des hôpitaux fixent aux services des objectifs de performance qui se matérialisent le plus souvent par des taux d’occupation des lits, par un raccourcissement des durées de séjours et par une hausse de l’activité proprement dite, c’est à dire du nombre d’actes en particulier techniques donc coûteux.

L’emprise de la rationalité économique et l’exigence de la rentabilité bousculent les repères et les hiérarchies.

L’économie, au sens d’une réduction de la dépense de santé, se fait en réalité par la baisse des tarifs des activités. En effet, comme l’a bien montré l’étude de Pierre André Juven, le prix d’une activité ne correspond pas nécessairement à son coût. Il dépend en réalité de l’enveloppe globale votée par l’assemblée nationale qui fixe l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM). Dans un cadre budgétaire contraint, si le nombre d’activités augmente, mécaniquement le prix à l’unité de chacune d’entre-elles diminue. Ainsi, un acte d’endoscopie sans anesthésie, en chirurgie obstétrique, qui valait 73,71 € en 2016, baisse de 0,49% et vaut désormais 73,35 € en 2017. Si un service d’obstétrique en réalisait 200 en 2016, il faudrait qu’il en pratique 201 en 2017 pour maintenir ses recettes, dans l’hypothèse où il ne vivrait que de cet acte.

Si pour les patients la valeur d’un hôpital demeure liée à la qualité des soins et de l’accueil, dans le monde hospitalier et pour les organismes de régulation de la santé celle-ci se réfère de plus en plus à des critères comptables et financiers. L’emprise de la rationalité économique et l’exigence de la rentabilité bousculent les repères et les hiérarchies. À la technicité des spécialités s’ajoute et parfois se substitue leur efficience. Un bon service est un service rentable qui dégage de l’activité. Plus il l’est, plus il a des chances de se faire entendre au sein des commissions médicales d’établissement (CME), d’obtenir des moyens supplémentaires ou de stabiliser l’équipe soignante. Au gré des logiques de regroupement en pôle, une spécialité peut voir son prestige rehaussé ou au contraire se dégrader si les objectifs ne sont pas atteints.

Les conséquences en termes de condition de travail et parfois de pérennité des structures, on le sait, sont redoutables. Quand l’activité « n’est pas là », il faut faire des économies, ce qui signifie réduire le personnel affecté au pôle ou au service défaillant, entrainant une charge de travail accrue pour l’équipe restante ; entraver les projets de renouvellement des équipements ; envisager la fermeture de lits afin d’ajuster les moyens à l’activité… Un cercle vicieux menace les services, les pôles et parfois même les établissements, dont la T2A est à la fois le symbole et l’instrument.

Mais c’est aussi le système de santé en lui-même qui est en danger, puisque l’économie n’est pas au rendez-vous. En effet, d’un côté plane un soupçon de triche concernant les déclarations réelles de l’activité, où la tentation serait grande de « surfacturer », c’est à dire de déclarer des actes qui n’ont pas été véritablement engagés, ou de modifier le codage des actes pour transformer artificiellement leur complexité et obtenir ainsi une meilleure rémunération. D’un autre côté, plane aussi un soupçon d’inefficacité de la qualité des soins dans le cadre de la pression sur l’ambulatoire. Les patients coutent moins cher, puisqu’ils ne restent plus à l’hôpital ou moins longtemps, mais ils risquent d’y revenir ou de rechuter, faute parfois de surveillance. Pour l’hôpital, c’est une nouvelle entrée, donc une nouvelle activité. Pour la Sécurité sociale, « le déficit se creuse ».

Au-delà des conditions de travail, et des effets directs et indirects sur la santé et la qualité des soins, l’emprise de la rationalité économique sur le monde hospitalier joue aussi sur les représentations et le rapport au travail, tout en révélant en creux, et paradoxalement, un attachement au travail.

Pour les médecins hospitaliers, l’économie dénature le travail. Elle transforme profondément les organisations par l’introduction à tous les échelons de la structure hospitalière d’un raisonnement comptable. Au point, disent les médecins, que dans les instances de gouvernance les acteurs ne parlent plus de santé et de projets médicaux, mais de coûts, de recettes et de rentabilité. Les bilans comptables, les tableaux de bord, les indicateurs de prospective de l’activité envahissent les réunions et inondent régulièrement les courriers électroniques des chefs de pôles et de services afin de les informer de leurs performances, de leur permettre de se situer par rapport aux cibles fixées, de les encourager à réagir et éventuellement à se ressaisir. Les directions financières prennent l’ascendant dans les instances de décision, imposent leur lecture et leur manière de voir, définissant ainsi l’orientation de l’hôpital, et cela d’autant plus facilement que les médecins n’ont ni culture, ni connaissances comptables et gestionnaires.

Médecins et personnels soignants sont donc soumis au management par les objectifs.

La rentabilité devient le critère essentiel et parfois unique pour évaluer un projet et penser l’organisation d’un service. Il n’est plus imaginable, rapportent les médecins, de défendre une initiative sur la seule base médicale. Elle doit nécessairement intégrer des éléments comptables dont le principal reste la contribution aux recettes de l’organisation. Médecins et personnels soignants sont donc soumis au management par les objectifs. Par exemple, dans une maternité comptant 20 lits, sachant que la durée moyenne d’un séjour est de 3 jours, la cible fixée au service sera de 2 420 séjours, c’est-à-dire 121 séjours par an et par lit.

L’exigence de performance menace l’autonomie professionnelle et se heurte à l’éthique médicale. Que faire des patients aux pathologies complexes et lourdes, pour lesquels parfois se mêlent problèmes médicaux et sociaux, qui ne nécessitent pas d’actes techniques, donc facturables, mais principalement de la surveillance et de la bienveillance ? Que faire des étrangers extra européens, dont la prise en charge dépend d’une enveloppe spécifique, l’Aide Médicale d’État (AME), qui ne rentre pas dans le cadre de la T2A et est en diminution ces dernières années ? L’augmentation de ces patients pèse parfois très lourdement sur certains hôpitaux. En tant que médecin, il n’est pas possible d’envisager de ne pas les soigner et de ne pas les prendre en charge. Pour l’organisation, une partie de ces patients deviennent des bed blockers. Ils sont définis par rapport à une durée moyenne de séjour et par rapport au manque à gagner qu’ils génèrent. Quelles que soient les décisions des médecins, ils ne peuvent pas ne pas avoir ce souci gestionnaire en tête, ils ne peuvent pas ignorer les surcoûts des prises en charge des patients étrangers dont l’hospitalisation est financée par l’AME, ils ne peuvent pas échapper aux indicateurs d’efficience indiquant où ils se situent par rapport aux cibles. Si la logique comptable ne constitue pas un réel obstacle quant aux choix médicaux, elle irrigue, malgré tout, les jugements, les manières de penser et de s’exprimer.

Dans leur pratique, la rationalité économique oblige les médecins à se soumettre à une logique de reporting, cruciale pour les structures mais chronophage pour les acteurs. Pour que les actes médicaux deviennent des recettes, il est nécessaire qu’ait lieu un travail de traduction qui passe par le codage. La tarification à l’activité transforme les patients en catégories sur la base des pathologies diagnostiquées. Celles-ci, dans le cadre d’une philosophie gestionnaire des bonnes pratiques, donnent lieu à un type de prise en charge appelé Groupe Homogène de Malades (GHM). À chaque groupe correspondent des actes, des soins, des gestes techniques, des durées de séjour, des diagnostics associés que les médecins doivent renseigner et transmettre au service d’information médicale (DIM). La saisie est une opération complexe et lourde. Elle place les médecins sous le joug d’un regard extérieur qui veille non seulement à ce qu’elle soit faite régulièrement mais aussi correctement. Oublier un acte, c’est prendre le risque de diminuer les recettes ; mal les saisir, c’est prendre le risque pour l’hôpital de subir des contrôles.

Le codage consiste à adopter les grilles d’analyse comptable du département d’information médicale, c’est-à-dire un service administratif.

Les médecins ont toujours renseigné leurs structures ou leurs collègues en établissant des dossiers médicaux consignant leurs diagnostics et leurs prescriptions. Le codage leur impose une autre manière de faire, et induit une hiérarchie dans la présentation des prises en charge des patients à laquelle ils doivent se soumettre au nom des enjeux économiques. Pour les médecins, le codage n’est donc pas seulement un exercice technique complexe. Il consiste à adopter les grilles d’analyse comptable du département d’information médicale, c’est-à-dire un service administratif. Elles peuvent conduire à redéfinir et à requalifier un patient, comme c’est le cas autour des enjeux entre diagnostic principal et diagnostic associé qui déterminent le groupe homogène de malades auquel appartiendra le patient.

La pression exercée par les départements d’information médicale finit par constituer une inversion des valeurs pour les médecins quand le plus important est de renseigner la nature des activités. Quand les premiers pensent malades et maladies, l’organisation traduit coûts et recettes, comme le rapporte une docteure exerçant dans un service de pneumologie. « On a fait une greffe pulmonaire hyper compliquée, les chirurgiens ont passé la nuit dessus. Ça a commencé à 20h, le chirurgien est rentré chez lui à 5 heures du matin. Il n’a pas fait son codage avant de rentrer chez lui. Le lendemain il avait un mail de l’administration pour lui dire “vous n’avez pas codé la greffe”. Les bras lui en sont tombés. Il a répondu, “vous pourriez au moins me demander si la malade va bien”. Il a reçu un mail de la directrice lui disant, “je vous rappelle l’importance de coder”. »

Si l’emprise de la rationalité économique nuit au travail et y fait obstacle, elle agit parallèlement comme un révélateur pour les acteurs de la place qu’il occupe dans les représentations. Ce ne sont pas seulement les conditions de travail, ou la dénonciation d’un manque de moyens, qui alimentent les critiques à l’égard de la tarification à l’activité. Ce qui est plus profondément en jeu c’est la défense de l’image du travail et du sens qu’il acquiert pour celles et ceux qui l’exercent. L’exigence de rentabilité joue comme un révélateur en négatif du travail, opposant la part noble de l’activité à la face sombre et mercantile des organisations. Elle ne rend pas seulement le travail parfois plus difficile, elle l’abîme parce qu’elle conduit les acteurs à ne plus se retrouver dans ce qu’ils font.

Alors même que le travail est bien souvent immatériel et s’éloigne de la transformation de la matière, alors même que la figure de l’artisan façonnant son objet sur l’établi appartient à un passé révolu de longue date, il n’empêche que chez les médecins hospitaliers, mais aussi dans bien d’autres univers, perdure l’idée du beau travail, du travail bien fait, dans lequel le sujet se reconnaît. « C’est pas du travail », disent souvent les acteurs à propos des tâches qu’ils ne parviennent pas pleinement à assumer, parce qu’elles n’ont pas de sens ou parce qu’elles contreviennent à l’idée du travail.

Le vrai travail n’est pas seulement celui que l’on fait, il est aussi celui que l’on devrait faire et qui est empêché. La critique de l’emprise de la rationalité économique permet à la fois de le rappeler et d’entretenir ce rapport au travail qui demeure singulier. Comme si, finalement, le travail ne pouvait s’exprimer pleinement que dans l’adversité et que ses entraves ne parvenaient jamais à altérer sa forme idéale. La dimension instrumentale est certes essentielle dans le regard porté sur le travail, mais elle n’efface jamais totalement sa dimension expressive qui irrigue l’ensemble des représentations. Les médecins, symbole du modèle professionnel, en particulier ceux qui exercent à l’hôpital, portent en eux cet idéal que la tarification à l’activité vient contrarier. Cependant, un très grand nombre de salariés se reconnaissent eux aussi dans cette défense du métier et du beau travail et l’expriment dans la critique de l’emprise de la rentabilité.