Analyse

Dans notre monde globalisé, une quantité toujours plus grande d’individus se déplace à l’intérieur du réseau des « villes globales » constitué par un petit nombre de grandes métropoles, lesquelles exercent un pouvoir et une influence économique disproportionnés sur le reste de la planète [1].

Ce réseau est en pratique constitué de trois grands groupes de méga-cités : un groupe a (Los Angeles, Chicago, New York, Londres, Paris, Francfort, Tokyo et Hong Kong) ; un groupe b (São Paulo, Sydney, Mexico, San Francisco, Toronto, Bruxelles, Moscou, Séoul, Madrid, Zürich) ; enfin un groupe c (Buenos Aires, Dallas, Houston, Miami, Atlanta, Washington, Boston, Montréal, Genève, Taipei, Pékin et quelques autres).

Tout au long de cette ossature, dont les « villes globales » forment les nœuds, circule la plus grosse partie des voyageurs du transport aérien (de 30 000 à 40 000 personnes s’envolent chaque jour de Pearson, l’aéroport de Toronto). D’un nœud à l’autre circulent également certains virus : VIH, West Nile, grippe, chikungunya, SRAS, pour n’en citer que quelques-uns.

Technologies de la communication et des transports, marchés, grandes entreprises, organisations internationales, gouvernements et autres institutions, mais aussi familles et parentèles contribuent à « connecter » ces métropoles les unes aux autres. Les relations de Toronto avec le reste du réseau ne reposent pas seulement sur des flux économiques ou technologiques, mais sur des liens familiaux existant entre les diasporas formées par la mosaïque ethnique de la population de Toronto et leur parentèle restée au pays.

Toronto n’est-elle pas connue pour être l’une des villes les plus cosmopolites au monde ? Les Canadiens d’origine chinoise représentaient en 2003 8,7% des 4,7 millions d’habitants de Toronto et de sa région, soit 410 000 personnes [2]. Ces liens familiaux ou de parentèle entre les continents contribuent à expliquer la circulation virale ou microbienne entre les « villes globales ». Ils contribuent aussi à expliquer la dissémination des infections à l’intérieur des diasporas au niveau local [3].

Les maladies infectieuses ne sauraient donc être considérées comme un problème de santé publique qui se poserait exclusivement aux pays à faibles revenus ; pas davantage ne sauraient-elles être analysées en regard des seules échelles inférieures de la circulation microbienne, c’est-à-dire aux échelles locale ou nationale : la question du SRAS doit être examinée à toutes ces différentes échelles, échelle globale comprise [4].

La question du SRAS et des comportements face à la pandémie s’entend comme comportements qui sont d’abord ceux que l’on observe chez les habitants de ces « villes globales ». Or, ces comportements sont fortement déterminés par des affects, des passions, des mythes, jusque dans leurs aspects liés aux voyages et aux déplacements intercontinentaux.

Au moment du SRAS, comme lors d’une pandémie grippale, « vous ne vous occupez pas [seulement] de la maladie, nous disait Jim Young, le coroner principal de l’Ontario en charge des mesures d’urgence épidémique ; vous vous occupez du public ». « Vous cherchez à accroître sa confiance dans les autorités ; vous faites en sorte qu’il observe les consignes très simples indispensables pour limiter la transmission [5]. »

En d’autres termes, vous avez à vous pencher sur la communication publique en même temps que sur le maintien de l’ordre public. Mais quels messages devez-vous adresser à la population ? Young nous faisait très justement remarquer qu’à Toronto la communication des autorités avait été passablement contradictoire au moment du SRAS.

On voit l’ambiguïté de la notion de compliance : elle est l’effet des messages de santé publique mais aussi d’un niveau excessif d’anxiété.

Aux habitants de la ville, on disait : « Restez chez vous si vous êtres malades » ; aux touristes : « Venez donc visiter Toronto, vous n’avez rien à craindre [6] ». Que croire ? Et pourtant, presque partout les comportements se sont modifiés, au Canada comme en Asie, et avec les comportements, les croyances et les préjugés [7]. Partout où l’opinion publique a été étudiée – c’est-à-dire hormis en Chine et au Vietnam – le sentiment populaire rejoint celui des Canadiens : l’adhésion aux consignes des pouvoirs publics est manifeste.

Hong Kong a connu une période de très forte anxiété fin mars, au lendemain de la mise en quarantaine des résidents de l’aile E des Amoy Gardens. Les pharmacies dévalisées, masques, désinfectants et vitamines sont vite devenus introuvables. Autre épisode d’intense nervosité publique, la panique déclenchée par un « canular » posté sur Internet par un adolescent le 1e avril avertissant la population que Hong Kong sera bientôt coupée du monde par une quarantaine infranchissable et que la Bourse était au bord de s’effondrer.

Tout est rentré dans l’ordre rapidement après le démenti des autorités [8]. Reste que la « panique » est moins créée ici par les média que par les « réseaux ». Avec l’augmentation de l’incidence dans la seconde partie du mois d’avril, les comportements se mettent à changer. De nombreuses personnes ne sortent plus de chez elles ; des quartiers traditionnellement animés de la ville sont maintenant réduits à l’état de « quartiers fantômes ».

En mai, le niveau d’anxiété est demeuré élevé. Un habitant sur cinq souffrait de troubles dépressifs (mal de tête, insomnie, fatigue, anxiété, irritabilité) ; un cinquième des résidents se lavait les mains au moins quinze fois par jour [9]. L’extrême fréquence de l’évasion scolaire est elle aussi le fruit de l’anxiété, celle des parents d’élèves en l’occurrence [10].

C’est dans ce contexte que l’obéissance aux mesures individuelles de prévention doit être comprise : 65% des personnes détenues a déclaré avoir porté un masque chez elle ; 58% a fait plus attention à son hygiène personnelle ; 35% des personnes sondées déclarait avoir remis à plus tard un déplacement, et une proportion identique a pris soin de moins fréquenter les lieux publics. Pour 56%, le SRAS était désormais un problème qui les préoccupait davantage que l’économie, le chômage ou la guerre en Irak.

On voit l’ambiguïté de la notion de compliance (observance) : elle est sans doute l’effet des messages de santé publique et de prévention ; mais elle aussi celui d’un certain niveau – excessif – d’anxiété. À Taiwan, 85% des mis en quarantaine était présent lors des appels téléphoniques des services de santé ; 70% n’a jamais quitté son domicile durant la détention.

Il n’est pas jusqu’aux comportements des électeurs sur lesquels le SRAS n’ait pesé. Pendant les deux premiers trimestres de 2003, le président de la République de Chine (Taïwan), Chen Shui-bian, en lisse pour un nouveau mandat, était largement distancé dans les sondages. Le débat électoral se concentrait sur l’économie, et la situation ne lui était pas favorable.

Petit à petit, Chen est parvenu à déplacer le débat vers la question du SRAS et la gestion calamiteuse de la pandémie par la Chine communiste. Il entraînait ainsi l’opinion sur le thème de la sécurité nationale de l’île et de l’identité taïwanaise. Bouffée nationaliste qui – à l’instar du « choc » de l’épidémie sur l’économie – fera long feu, mais qui n’entrera pas moins, à titre d’ingrédient notable, dans la (courte) victoire de Chen sur ses adversaires du Kuomintang et dans sa réélection en mars 2004 [11].

Les populations asiatiques seraient-elles particulièrement « compliantes » ? C’est ce que voudraient nous faire croire les tenants des prétendues « valeurs asiatiques ».

À Singapour, tandis que plus de 69% des habitants a pris des précautions (et les femmes davantage que les hommes), le lavage des mains, avec 81% de partisans assidus, l’emporte de très loin sur le masque, qui ne recueille que 4% d’aficionados.

La discipline n’est pas en cause : 72% des habitants était prêt à prendre la quarantaine, même en l’absence de symptômes ou de malade à la maison [12] ; 80% proclamait après-coup son entière confiance dans la gestion de l’épidémie par les autorités ; plus de 50% des personnes interrogées a réduit sa fréquentation des lieux publics ; 7% s’est même imposé une quarantaine à domicile [13].

Au lendemain de la crise, un quart des sondés avouait faire plus attention à son hygiène qu’auparavant, et 45% regardait le SRAS comme plus préoccupant que l’économie, le chômage, etc. Simplement, à Singapour, l’anxiété était faible (un peu plus de 3%) : la nature nosocomiale du mal a peut-être induit une image de maladie professionnelle dans l’opinion.

Les populations asiatiques seraient-elles particulièrement « compliantes » ? C’est ce que voudraient nous faire croire les tenants des prétendues « valeurs asiatiques ». Gardons-nous toutefois de tirer de l’exemple de Singapour des conclusions hâtives. Il est vrai que le SRAS est la première pathologie qui soit tombée, à Singapour, et à l’initiative du premier Ministre lui-même, sous le nouveau chef d’inculpation « d’irresponsabilité civique [14] ».

Mais le cas de Hong Kong est là pour nous rappeler que, si les habitants du territoire dans leur majorité attachaient à leur douloureuse expérience du printemps 2003 une certaine importance, « faire appliquer certaines règles n’a pas été de tout repos [15] » pour les autorités. La diminution très sensible de R₀ dans la dernière phase reflète ce changement des comportements : moins de contacts, moins de déplacements, moins de rassemblements [16].

Hong Kong, par exemple, s’est efforcée de mettre en œuvre trois grandes mesures de santé publique : réduction des contacts (rassemblements, fermeture d’écoles) et des déplacements, réduction de la durée d’attente entre la survenue des symptômes et l’hospitalisation, enfin application plus stricte des mesures de contrôle de l’infection dans le cadre hospitalier (un point sur lequel nous reviendrons).

Ces trois méthodes ont été (ou auraient été) responsables d’une importante diminution de l’incidence entre le 21 mars (R₀ = 1,0) et le 10 avril (R₀ = 0,14) [17]. La réduction de la durée d’attente entre la survenue des symptômes et l’hospitalisation a eu un rôle important dans cette régression de l’incidence. À Singapour, elle est passée de 6,8 jours la deuxième semaine à 1,3 jours durant la dernière. À Hong Kong, elle a diminué au cours du mois de mars d’environ une journée, ce qui a permis une chute du taux de transmission d’environ 10%.

Ce jour gagné dans la rapidité de l’hospitalisation d’un malade est autant de gagner pour l’éradication de l’infection [18]. Quant à la réduction des déplacements et des contacts, elle est intervenue dès la deuxième phase de l’épidémie, à partir de fin mars, alors que l’incidence connaissait un plateau autour de 50 nouveaux cas par jour.

Pour les épidémiologistes, cette diminution est à attribuer à la prise de conscience du risque d’infection dans la population et à la réduction volontaire des déplacements et des contacts [19]. Elle est donc aussi fluctuante que la perception du risque, elle-même étroitement liée aux aléas de l’incidence.

Ce qui veut dire que tandis que l’incidence tend vers zéro et que l’épidémie se dissipe, déplacements, contacts et rassemblements reprennent, avec la possibilité d’une reprise à la hausse si le nombre de personnes susceptibles est encore substantiel. Il importe donc, pour les services de santé, de ne pas baisser la garde, et de renforcer au contraire les messages de santé publique en direction de la population [20].

Le SRAS à Toronto a été pour les personnels soignants ce que le 11 septembre a été pour les pompiers et les policiers new-yorkais.

Comparés aux Asiatiques, les Canadiens font figure de mauvais élèves : 33% des personnes détenues, personnels soignants ou non, confieront en effet qu’elles n’ont pas pris leur température régulièrement, et même, pour 7% d’entre elles, pas du tout [21]. Les avis sur ce chapitre demeurent très contrastés.

Selon le coroner principal de l’Ontario, les habitants de Toronto n’ont pas cédé à la panique. Moins individualistes que les Américains, moins tentés par les théories de la conspiration, « ils ont continué, selon Jim Young, à vaquer à leurs occupations, sans se précipiter sur les masques (à l’extérieur) et sans crainte du contact avec les autres. Ils savaient pertinemment que le risque de contamination était faible [22] ».

Ils ont fait preuve d’un degré étonnant d’acceptation des consignes : « Lavez-vous les mains, restez à la maison si vous ne vous sentez pas bien ». N’y a-t-il rien de plus simple [23] ? Semblable « compliance » (observance) se comprend mieux lorsqu’on sait qu’à Toronto, les personnels soignants représentent une proportion importante des personnes placées en détention (39,5% alors qu’ils ne représentent que 6,7% de la population du grand Toronto) [24].

Médecins et infirmières ne se disent-ils pas mus par un altruisme qui est la raison d’être de leur métier ? « Le SRAS à Toronto a été pour les personnels soignants ce que le 11 septembre a été pour les pompiers et les policiers new yorkais. Médecins, infirmiers, pompiers, ce sont là des professions à risque, on l’oublie trop souvent. Le SRAS nous l’a rappelé », disait très bien Jeffrey Lozon, directeur du St. Michael’s Hospital et ancien vice-ministre de la Santé de l’Ontario [25].

Civisme au superlatif, pourrait-on dire, qui semble, à la lumière de l’expérience de 2009, singulièrement daté. Civisme au superlatif bien difficile à assumer d’ailleurs pour des personnels tiraillés entre, d’une part, le sens de leur responsabilité vis-à-vis des patients et des collègues, et, d’autre part, un sentiment de culpabilité vis-à-vis de leur famille, que leur maintien à leur poste au beau milieu de la tempête risquait de mettre en danger [26].

Cet esprit de discipline ne doit pas faire oublier la sensation de solitude, le sentiment d’être coupé du monde, l’ennui, la crainte de la stigmatisation qui sont les formes d’angoisse le plus souvent citées par les habitants de Toronto placés en détention. Interrogés immédiatement après la fin de l’épidémie, certaines personnes (personnels hospitaliers, notamment [27]) ont témoigné des signes de dépression et de stress.

Même l’adhésion majoritaire aux consignes de l’administration est analysée comme un signe supplémentaire de détresse (plus de 9 personnes sur 10 parmi les habitants du Grand Toronto se déclaraient prêtes à prendre la quarantaine si nécessaire, 85% des Ontariens portait un masque en présence d’autres membres de la famille, 58% n’a pas cherché à enfreindre la détention).

Le plus éprouvant, après l’humeur dépressive, touchait à la peur de perdre son revenu [28]. Le contraste, ici, avec Singapour, où toute personne ayant pris la quarantaine a été directement ou indirectement aidée par le gouvernement, est saisissant. En Ontario, les entreprises ont obtempéré de mauvaise grâce aux directives de l’État fédéral en vue de conserver les emplois des salariés acceptant la consigne volontaire.

De même que les fonds d’assurances-chômage n’ont consenti, eux aussi, qu’avec réticence à augmenter les indemnités pour perte d’emploi temporaire, toute mesure adoptée du reste avec retard. En effet, ce n’est pas avant le 1e mai que l’Ontario annonça un plan de 118 millions de dollars pour la promotion économique et touristique de Toronto et secondairement l’aide aux personnes ayant connu une baisse de revenus en raison de leur mise en quarantaine. Ceci laisse à penser que les autorités doutaient de l’efficacité réelle des détentions [29].

La discipline ne doit pas faire oublier non plus toutes les inquiétudes que font naître la surveillance des personnes placées en quarantaine, la recherche nominative des contacts, les restrictions de déplacement, tous ces actes administratifs qui, dans les pays de démocratie libérale, sont dérogatoires aux libertés individuelles et à la protection de la vie privée, de la liberté individuelle, de la liberté d’aller et venir et de faire ses affaires. La contradiction n’admet peut-être pas de solution ; peut-être n’y a-t-il de sauvegarde que dans la transparence et l’équité des décisions des pouvoirs publics [30].