Analyse

La pandémie de Covid-19 et les confinements successifs auxquels elle a donné lieu sont venus nous rappeler une réalité qui a servi de fondement à la constitution de la sociologie comme science à la fin du 19e siècle : la qualité de notre insertion sociale influe sur notre santé mentale. Les politiques, éclairés par des médecins et des scientifiques, ont arbitré – du moins dans les pays occidentaux qui en avaient les moyens – entre différents impératifs pour prendre leurs décisions dans la gestion de la pandémie, parmi lesquels la préservation de la santé mentale figurait en bonne place, tout du moins dans les discours. C’est notamment l’un des arguments qui a été avancé, du fait des mobilisations de pédiatres et de pédopsychiatres, pour justifier de la non fermeture des établissements scolaires passé le premier confinement.

La dégradation des soins psychiatriques

Dans les faits, la psychiatrie publique reste toutefois sous-dotée, et la crise sanitaire n’a fait qu’accentuer et rendre plus visible ce qui était déjà dénoncé par les professionnel.le.s et les associations d’usagers depuis plusieurs années. Les tribunes de psychiatres dans la presse se sont multipliées ces derniers temps pour alerter quant à la dégradation des soins qui en résulte (notamment un recours jugé excessif à la contention, signalé également par la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté), jusqu’aux récentes assises de la psychiatrie.

La critique de l’asile et la fermeture progressive des lits d’hospitalisation depuis l’après-guerre avait pour corollaire un redéploiement des équipes en ambulatoire, au plus près des lieux de vie. La philosophie du « secteur » considérait que sur tout le territoire national, une équipe de soignants avait en charge la santé mentale de l’ensemble de la population résidant dans son secteur. En principe, personne ne pouvait se retrouver sans accès aux soins psychiques, et la continuité du suivi devait être assurée par l’institution, par-delà la chronicité des crises.

L’accroissement des files d’attente (« files actives ») auprès des centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques met aujourd’hui à mal cette politique de prévention et d’étayage. L’hôpital se retrouve à devoir gérer des crises, avec des moyens humains insuffisants, et sans pouvoir toujours s’appuyer sur des structures d’aval pour consolider le travail entrepris. Les exigences de rentabilité, en psychiatrie comme dans les autres services de soin, amène à devoir gérer la pénurie de lits. On parlait autrefois d’hospitalisation abusive, on peut désormais parfois s’interroger à l’inverse sur des déshospitalisations abusives.

La maladie mentale, une maladie du lien

Pour les sociologues, la maladie mentale est (aussi) une maladie du lien, elle manifeste – de manière plus ou moins invalidante, et qu’elle soit ponctuelle ou chronique – une difficulté à jouer le rôle attendu dans les interactions sociales. Qu’on soit délirant, excessivement angoissé ou affecté par la dépression, on n’arrive pas ou plus à faire face à ce qui est attendu socialement.

De ce point de vue, le travail de soin est – outre les éventuelles prescriptions de médicaments – un travail du lien (« travail de l’alliance », disent les soignants), qui nécessite du temps et qui n’est pas aisément quantifiable. Les sociologues considèrent aussi qu’il n’y a pas d’individu sans supports sociaux. Les plus vulnérables, qu’ils soient très précaires socialement ou en fragilité sur le plan psychique, peuvent avoir besoin des relations institutionnelles comme support. Cela suppose des équipes relativement stables à même d’assurer une certaine continuité dans les prises en charge.

Le terme de « parcours » est d’ailleurs à la mode dans le lexique des politiques publiques, c’est un leitmotiv des rapports, des préconisations et des appels d’offre : il s’agit en principe d’intervenir auprès des personnes suivies de manière coordonnée et sans rupture. Mais jusqu’où est-ce compatible avec la dégradation des conditions de travail et des statuts d’emploi de celles et ceux qui ont en principe pour fonction d’ « étayer » les publics ?

Une perte de sens pour les soignants

La désaffection des étudiant.e.s de médecine envers la psychiatrie – tous les postes créés au concours de l’internat ne sont pas pourvus depuis une dizaine d’années – comme la désaffection ensuite des jeunes psychiatres envers la psychiatrie publique tiennent à des facteurs multiples, mais la difficulté d’exercice du métier dans le contexte actuel, le sentiment de ne pas pouvoir faire du « bon travail » ont contribué à une perte de sens qui a fragilisé les vocations des premiers et favorisé l’exit des seconds.

Ces évolutions concernent également les infirmier.e.s en psychiatrie depuis que le diplôme spécialisé a été supprimé dans le cadre d’une politique d’harmonisation européenne en 1992. Par contraste, l’enquête que j’avais menée à la fin des années 2000 dans un service d’hospitalisation pour adolescents, au sein d’un secteur défavorisé de la région parisienne, mettait en évidence l’importance des aide-soignant.e.s, des secrétaires et des agents de service hospitaliers pour la stabilité des équipes.

Les psychiatres de cette unité, proches de la retraite, s’étaient formés à une époque où le rôle de l’équipe dans son ensemble avait été théorisé comme un outil de soin (ce qu’on a appelé la « psychiatrie institutionnelle »). Dès lors, le « petit personnel » se sentait mieux considéré dans cette unité que dans les services plus techniques de l’hôpital, et trouvait valorisant de travailler en psychiatrie. « Ici, c’est intéressant, on ne reste pas au niveau du linge et des seaux » disait une jeune agente de service, heureuse de participer aux réunions de transmission quotidiennes et de synthèse hebdomadaires au cours desquelles son avis sur l’évolution des patient.e.s était pris en compte. « On arrive par hasard en psychiatrie mais on y reste par choix », confiait aussi une aide-soignante.

Associés à certaines discussions d’ordre thérapeutique, intéressés par « l’histoire » des patient.e.s qui pouvait donner du sens à leurs symptômes, ces personnels dont il est peu fait mention lorsqu’il est question de la psychiatrie dans l’espace public, acquéraient au fil des années une compétence clinique jugée précieuse par les équipes. Il en était de même des médecins étrangers, ici aussi recrutés comme infirmiers, dont le rôle essentiel a bien été mis en évidence par le film puis la série Hippocrate de Thomas Lilti.

Les sciences sociales au service de la santé mentale

Si les situations pathologiques les plus aigües ou les plus complexes obligent à relayer les préoccupations des soignants et des associations d’usagers quant à la « crise » de l’institution psychiatrique, il est toutefois d’autres situations, ou d’autres moments dans les trajectoires de patient.e.s, qui peuvent aussi mobiliser la réflexion des sociologues et des anthropologues. La recherche en sciences sociales sur la santé mentale témoigne aujourd’hui d’un attrait auprès des jeunes chercheurs et chercheuses qui contraste avec la désaffection des étudiant.e.s en médecine.

Comment la société dans son ensemble peut-elle être plus « contenante », depuis le quartier, en passant par l’école et jusqu’aux collectifs de travail ? Comment « sécuriser » les parents de jeunes enfants sachant que les conditions de vie dans l’enfance conditionnent la santé mentale des adultes ? Comment accompagner les parents d’adolescents, en particulier les familles monoparentales, quand ce moment bouscule au-delà de ce qu’il est possible de gérer seul.e.s ? Quel rôle pour les médecins généralistes, les travailleurs sociaux, les collectivités locales ? Quelle place pour les associations d’usagers, les groupes de pairs, les « communautés » en ligne ? Et, plus généralement, dans une perspective peut-être plus critique, qu’est-ce qui se dit de l’évolution de nos sociétés à travers les troubles et les modalités de leur traitement ? Que penser de l’expansion de multiples thérapies privées autour du mieux-être individuel qui apparaît comme le miroir inversé du déclin de la psychiatrie ? Mais aussi : qu’est-ce que la survalorisation de la santé mentale dans les sociétés contemporaines occulte de leur fonctionnement ?

William Foote Whyte, l’un des pionniers de l’ethnographie urbaine, associé à ce qu’on a appelé l’École de Chicago en sociologie, raconte dans Street Corner Society (1943) comment il est parvenu à éloigner l’un de ses enquêtés de la dépression en intervenant sur le système de la bande à laquelle il appartenait. Il fait l’hypothèse d’une incidence des équilibres internes au groupe sur l’état psychique des individus qui le composent, hypothèse qui sera au cœur de l’analyse systémique en vogue à partir des années 1950 et qui guide aujourd’hui encore les pratiques lors de thérapies familiales.

Norbert Elias, sociologue qui s’est lui aussi particulièrement intéressé aux « systèmes d’interdépendance » qui composent les groupes et qui influent sur chacun de leurs membres, avait un temps imaginé un centre de recherche qui aurait amené sociologues et professionnel.le.s du psychisme à travailler ensemble sur un certain nombre de sujets : « les identifications de groupe chez les délinquants », « les aspects psychologiques et sociologiques de la ménopause », « l’échec des étudiants issus des classes populaires », « les tensions et pressions propres aux positions dirigeantes », les tentatives de suicide, les effets des psychothérapies en prison…

Il était également sensible aux effets psychologiques de l’exil, lui qui avait fui l’Allemagne nazie et qui avait fini par trouver refuge en Angleterre après un bref séjour en France. Il en avait tiré l’idée qu’on pouvait vivre sans identification nationale, mais qu’on ne pouvait vivre sans « un cercle d’amis avec lequel vivre en paix », et que « l’un des besoins les plus fondamentaux pour tout adulte [était] d’avoir un groupe de personnes sur lequel compter ».

Dans les réflexions qui se (ré)engagent aujourd’hui autour de la psychiatrie et de la santé mentale, entre les préconisations des professionnels du psychisme – toutes orientations théoriques confondues –  et les appels de certains politiques, les sciences sociales ont toute leur place. Et peut-être le dynamisme des recherches en ce domaine pourrait-il entre autres choses participer d’une réflexion sur les manières de rendre le métier de psychiatre attractif auprès des jeunes étudiant.e.s en médecine. Il pourrait s’agir aussi de porter attention à l’ensemble des soignant.e.s impliqués, quel que soit leur grade, en prenant pleinement la mesure de ce que chacun.e apporte dans les prises en charge.