Opinion

« J’ai toujours honoré ceux qui défendent la grammaire et la logique. On se rend compte cinquante ans après, qu’ils ont conjuré de grands périls » (Proust, Le temps retrouvé). Il y a des questions, qui sans être reformulées, engendrent sur le long terme des crampes mentales aux effets pernicieux. « Tenter de penser l’impossible et ne pas y parvenir »[1], voilà le processus qui déclenche la crampe mentale. Prenons l’exemple du conflit supposé entre « foi et raison ». Beaucoup s’échinent à construire une opposition ou une dualité, là où il n’y a en fait qu’une distinction. Le cinquième considérant de la déclaration universelle des droits de l’homme et du citoyen proclame la « foi dans les droits fondamentaux » de l’homme. Qui s’aventurerait à dire que cela entre en conflit avec la raison ?

Le mot de « foi », comme celui de piété signifie seulement que l’on cesse de chercher des raisons, que l’on prend un point de départ sans justification, et non que l’on s’oppose à la raison. En revanche, il est sûr qu’il y a une opposition claire entre la superstition et la raison et que beaucoup, dans l’histoire de l’humanité, ont pris la foi pour de la superstition, et pensent ne pouvoir vivre la religion de manière concrète que lorsqu’elle a une bonne dose de superstition. Les analyses de Spinoza dans l’appendice du livre I de L’Éthique restent, à ce titre, exemplaires. Nous convoquons Dieu, et la foi en lui, à chaque fois que nous n’avons pas d’explication, là où la recherche des raisons est non seulement pleinement légitime mais surtout, efficace. Nous finissons par faire de Dieu « l’asile de l’ignorance ».

De fait, bien avant Proust, Montaigne avait souligné le danger des formulations biaisées : « La plupart des occasions des troubles du monde sont grammairiennes » ( Essais, II), ajoutant que « tous les abus du monde s’engendrent de ce qu’on nous apprend à craindre de faire profession de notre ignorance ». Chacun y va de son explication, quitte à dire des choses extravagantes de manière assurée. Notre parler en témoigne : des propositions catégoriques et non hypothétiques. Les incidences sur le droit sont grandes : les témoignages devraient eux-mêmes être précédés de la locution « il me semble », comme à Rome, autrefois. Le scepticisme méthodologique permet d’éviter les effets délétères du solipsisme induit par la valorisation du seul témoignage.

Que serait une institution comme le jury, dit Gottlob Frege, s’il n’était pas possible de présenter un contenu jugeable et non un contenu déjà jugé ? « Le jury serait une sotte institution s’il n’était admis que chacun des jurés peut comprendre la question proposée dans le même sens que son voisin », et la question proposée nous présente un contenu jugeable et non un contenu jugé. La force de la consultation des comités comme le CCNE (Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé) réside là : ne pas se substituer au législateur. Même si le mot « avis » est consacré, il s’agit en fait plus d’un « devis », d’une façon de deviser, d’être consultatif et non législateur, même si la force éthique de l’avis est d’exercer une pression sur le législateur, en raison de l’enquête la plus objective possible qu’elle développe sur un sujet précis.

Le domaine du droit et celui de la logique consacrent la notion de « justification ». C’est par la puissance de la forme que le droit contraint. Il en va de même pour la logique. Leibniz insiste sur les arguments en forme qui concluent en vertu de « la force de la forme », des arguments qui concluent par la « force de la forme » ou encore de toutes les « formes de procédures ». Il peut s’agir d’un « compte bien dressé », d’un « calcul d’algèbre », mais aussi de la « quantité de degrés et de différences des signes et indications » des médecins. Prenons l’exemple de la médecine qui repose sur les preuves, l’evidence-based-medecine (EBM). Dans ce cas aussi le double enjeu de rendre explicite le raisonnement et d’éviter la conviction morale du praticien inscrit la pratique de la médecine, non plus dans l’exemple et le jugement clinique seulement, mais aussi dans l’appropriation des essais cliniques dans le cadre même de la pratique médicale.

L’enjeu est bien de réduire la conviction morale et la subjectivité et ce, par une collecte rigoureuse des données pertinentes et rendues cohérentes par les preuves factuelles.

L’EBM se définit comme « l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient »[2]. C’est une médecine qui se refuse de faire de l’expérience clinique, de l’intuition et de l’argumentation physiopathologique les seuls guides. L’enjeu est bien de réduire la conviction morale et la subjectivité et ce, par une collecte rigoureuse des données pertinentes et rendues cohérentes par les preuves factuelles. L’enjeu est aussi de mettre fin à l’argument d’autorité qui consiste à faire comme ses maîtres sans contester les dogmes de la pratique courante et souvent routinière. D’où un versant méthodologique et pédagogique dans l’EBM où quatre étapes de la procédure décisionnelle sont reconnues: 1° Transformer la question envisagée (que ce soit dans le domaine du diagnostic, de la prévention, du pronostic ou de la thérapeutique) en une question soluble ; 2° rechercher l’information la meilleure pour le cas envisagé, 3° tester la validité de l’information : « l’essai clinique randomisé est présenté comme le meilleur devis de recherche pour évaluer les interventions thérapeutiques et préventives »[3]. Du coup se dessine une hiérarchie des preuves : en tête, l’essai clinique randomisé, en deuxième position l’essai clinique non randomisé, en troisième et en quatrième position, le jugement du médecin et le raisonnement physiopathologique[4] ; autrement dit le jugement clinique qui prend en compte les préférences du patient.

Les critiques contre l’EBM portent sur la non prise en compte de la connaissance tacite. Polanyi parle de « tacit knowing » plutôt que de « tacit knowledge ». Il s’agit d’un processus qui se met en route quand par exemple, « un médecin qui écoute explicitement l’histoire d’un patient, est simultanément attentif, mais en un sens qualitativement différent, au ton de voix du patient, à l’expression faciale, et au choix des mots »[5]. À ce sujet, certains ont parlé de « soft data »[6], se référant aux éléments qui distinguent individuellement chaque patient et qui peuvent être cruciaux pour des décisions thérapeutiques. L’enthymème aristotélicien permet d’intégrer rationnellement les sentiments et les convictions morales dans le raisonnement clinique. Difficile d’avoir une connaissance apodictique en médecine : « il est d’un homme cultivé de ne chercher la rigueur pour chaque genre de choses que dans la mesure où la nature du sujet l’admet » (Aristote, Éthique à Nicomaque).

À cela les tenants de l’EBM répondent : ils ne cherchent pas la connaissance apodictique dans un domaine dominé par les données factuelles. Mais ils cherchent à « spécifier rigoureusement l’incertitude »[7]. En fait, il y a une tension permanente entre les deux pôles que constituent le raisonnement intuitif et le raisonnement statistique, « entre le micro niveau des phénomènes qui concernent les individus particuliers et le niveau de l’épidémiologie statistique dont les objectifs relèvent de distributions formalisées »[8].

Parvenir à spécifier l’incertitude suppose aussi qu’il y a un certain nombre de propositions que l’on retire à la fois du doute et de la recherche de justification. Il s’agit de propositions qui sont comme les gonds d’une porte : autour d’elles tourne l’ensemble des propositions qui sont vraies ou fausses, mais qui elles-mêmes ne sont ni vraies, ni fausses. Il s’agit de la toile de fond qui constitue mon image du monde, comme par exemple la proposition : « Mon corps n’a jamais disparu pour réapparaître quelques jours après » (Wittgenstein, De la certitude). Ce sont des propositions sans pourquoi, ni parce que, mais qui permettent le pourquoi, et le parce que. C’est à partir de telles propositions que je peux aussi distinguer entre plusieurs formes de « parce que », le parce que qui me donne des causes et celui qui me donne des raisons.

Les arguments qui concluent par « la force de la forme » mettent la justification au premier plan. Mais celle-ci ne se rapporte pas seulement aux procédés logiques comme le syllogisme ou le modus ponens. Il convient de promouvoir aussi le procédé énumératif tel qu’il apparaît dans la description. L’exemple n’est pas le parent pauvre ou l’auxiliaire du concept. Il ne se réduit pas au savoir tacite de ceux qui veulent instruire par l’exemple. En lui, nous pensons. Et quand on passe d’un exemple à un autre, la pensée se déplace pour dire autre chose, et non pour se répéter unilatéralement : « Cause principale des maladies philosophiques—un régime unilatéral : on nourrit sa pensée d’une seule sorte d’exemples »[9]. Wittgenstein a fortement critiqué le discrédit dans lequel l’exemple est maintenu, alors que la recherche de la définition, dans la tradition socratique, est sans cesse glorifiée.

À l’aide des philosophes qui ont tant mis l’accent sur la « force des raisons », à l’instar de Leibniz et de toute une école de logique qui s’est développée au XXe siècle, je me propose de construire une continuité entre le logique et le vital, en prenant appui sur des philosophes qui ont su comme John Dewey faire du rapport d’hypothèses à leurs conséquences celui d’une relation de moyen à fin. L’éthique médicale, comme pratique arrimée aux sciences de la vie et de la santé, trouve alors tout naturellement sa place, dans une forme procédurale où les jeux de langage répondent autant à « un plaisir d’argumenter » qu’à « des besoins biologiques qui conduisent à analyser ces jeux et à en extraire les régularités sous-jacentes »[10].

Les décisions éthiques se fondent bien sur des raisons. S’ouvre alors le champ d’une éthique procédurale qui renonce aux réponses à priori, comme aux questions déjà codées par un système donné de valeurs.

Il ne s’agit pas là de questions absolues portant sur la signification de la vie en général, pour lesquelles on ne parvient à se faire aucune idée d’une réponse possible : du coup c’est la question elle-même qui perd son sens. Le domaine éthique est loin de se réduire à cette éthique absolue où l’on résout, ou dissout, les problèmes qu’on ne peut formuler en question. Il se rapporte aussi à un domaine où faits et valeurs sont enchevêtrés à la manière de ce que l’on a indiqué avec Dewey, Putnam ou Amartya Sen : la mise en évidence de données, d’une enquête objective, de faits dûment vérifiés, pour élaborer un choix, et reconnaître que « la possession du concept est une compétence publique »[11] et non un monde à part où la valeur s’absente. Dans ce cas, les décisions éthiques se fondent bien sur des raisons. S’ouvre alors le champ d’une éthique procédurale qui renonce aux réponses à priori, comme aux questions déjà codées par un système donné de valeurs.

Dans ce cas, la question reprend tous ses droits. Elle devient comme dit Dewey, « une demande d’action ». Comme il y a une évaluation constante des faits envisagés, la question se trouve alors promue au rang d’un processus de réflexion continue qui s’effectue selon des alternatives hypothétiques à chaque moment du déroulement d’un processus visant une fin. Il s’agit de maintenir de manière processuelle la question et l’attention[12] à la question durant toute la procédure de la relation moyens/fin sous la forme d’alternatives hypothétiques, et ce afin d’éviter de survaloriser la proposition déclarative qui risque de bloquer le processus d’enquête. Dire : « Je suis sérieusement malade » ne vaut pas tant comme proposition déclarative, elle vaut plutôt dans « sa connexion potentielle avec une situation future ». En étant des « descriptions factuelles abrégées »[13], les évaluations relatives se rapportent bien à ces contextes de vie, à ces formes de vie, multiples, différenciées, où l’attention joue un rôle majeur pour écarter les facilités du romantisme comme de l’existentialisme, philosophies qui donnent l’impression que l’individu décide sur fond d’une volonté vide, comme le ferait une « entité autarcique »[14] considérée tantôt comme une donnée, tantôt comme une norme. Or « nous n’apprenons qu’au prix d’une attention portée aux contextes » et « nous ne comprenons les autres que si nous sommes capables de partager jusqu’à un certain point leurs contextes »[15]. On a là la mise en résonance éthique des jeux de langage : « Les êtres humains restent opaques les uns aux autres, et particulièrement sur le terrain de la moralité, sauf s’ils sont objets mutuels d’attention ou ont des objets d’attention communs, dans la mesure où ceci détermine le degré d’élaboration d’un vocabulaire commun »[16].

C’est le crible de la critique qui permet la garantie de nos évaluations, c’est ce crible qui nous fait adopter le valorisable et non le valorisé (cf. Hilary Putnam). L’enquête gagne en objectivité par sa formulation car celle-ci met l’enquête dans plus d’interaction ; elle gagne aussi en possibilité d’une action plus aisée quand elle formule la procédure moyens/fins à chaque étape du choix.

Formuler la question devient un enjeu éthique majeur : écarter le royaume du conflit et la posture idéologique qui se nourrissent tous deux d’un implicite préjudiciable et d’une confusion qui confine à la crampe mentale, laquelle « verrouille pour ainsi dire l’issue qui permettrait de sortir » du « mode d’expression inapproprié »[17]. Pour éviter la crampe mentale, il convient de reconnaître qu’en matière éthique, on vise une chose et on dit autre chose, même dans le cas heureux où la formulation et la question sont possibles. L’inadéquation entre la visée et l’expression, une fois reconnue, nous libère du mode d’expression « inapproprié ». L’inapproprié vient du sens séparé de l’action, ou du jeu de langage, de l’intention prétendument incorporée dans les signes du langage, et d’une conscience qui aime jouer à la belle âme qui veut sauver le monde ou qui compatit sous forme doloriste aux misères de celui-ci.

L’éthique n’est pas un savoir, bien qu’elle repose sur un savoir. L’expression « d’éthicien » calquée sur celle de physicien entretient une imposture sur une éthique déliée des contextes de vie et de la connaissance scientifique. L’éthique est intégrative de la science, une éthique relative, parce que procédurale, mais non relativiste car elle repose sur des raisons et des alternatives sans cesse évaluées et discutées, objectives, une éthique qui prend le chemin des aventures conceptuelles de la science, non pour se faire science elle-même, mais pour être suffisamment informée en vue de décrire les dilemmes que les choix humains affrontent tous les jours. L’attention portée aux propositions éthiques montre qu’il y a une inadéquation entre le visé et l’exprimé, et non cette belle correspondance que l’on peut déceler dans le domaine des mathématiques entre un énoncé et la solution qu’il reçoit.

Sans assise définitive, inscrite dans une enquête indéfinie, changeant les points d’appui, et sans peur pour les questions de frontière de vie (embryon humain, fin de vie) ou de maximalisation des capacités, l’éthique accepte l’inconfort grammatical et l’ascèse intellectuelle que donnent le raisonnement conditionnel ou hypothétique : ne jamais être catégorique, voir les possibilités et leurs contreparties de manière hypothétique et pondérée. Quand elle prend appui sur les sciences, l’éthique se met à l’école de la validité et s’éloigne des explorations théologiques de la vérité.

(NDLR : Ali Benmakhlouf a publié en octobre La Force des raisons. Logique et médecine, Fayard)