Santé

Réflexions sur la vaccination des soignants et son obligation

Anthropologue

Les infections nosocomiales – contractées au cours d’un séjour à l’hôpital – n’ont pas toujours été perçues comme un problème public. Si l’épidémie de Covid-19 a posé la question à nouveaux frais, ce sont les outils du New Public Management qui ont fait de leur prévention le fer de lance d’une nouvelle éthique de soin. Avant de trancher la question de l’obligation vaccinale, sans doute faut-il d’abord essayer de rendre compte des tensions et des difficultés que pose ce débat et de complexifier ses termes en pensant la responsabilité des soignants dans le paysage social, institutionnel et historique dans lequel elle s’inscrit.

Le 4 mars dernier, lors de leur conférence hebdomadaire, le premier Ministre et le ministre de la Santé incitaient, d’une même voix, les professionnels de santé à se faire vacciner contre la Covid-19. Au cœur de cet appel, le souci de prévention des transmissions nosocomiales de ce virus.

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Ce problème mérite en effet d’être pris à bras le corps. Mais, parce qu’il vient poser des questions éthiques engageant dans leur sillage le principe du primum non nocere si cher aux professions de soin, et par là même la responsabilité des soignants et de l’institution ; ou encore parce que les solutions apportées pour prévenir de telles infections sont loin d’être axiologiquement neutres, comportant leur lot de questionnements sur les modes de gouvernance à l’œuvre, leurs effets sur le travail et la relation de soin, il semble crucial de saisir ce problème, les solutions proposées et les enjeux qu’il soulève dans leur complexité.

Et pour cela, il importe de se défaire des deux principaux registres sur lesquels reposent généralement les discours préventifs et incitatifs, à savoir celui du pathos, dont le journal Le Parisien a donné un bel exemple récemment ; et celui de la culpabilisation, dont le porte-parole du gouvernement, dans les colonnes de ce même quotidien, a donné un autre exemple.

En effet, le journal, dans son édition du 8 mars 2021, publiait un article intitulé « Pierre, mort d’avoir attrapé le Covid à l’hôpital », aux côtés d’une interview de Gabriel Attal expliquant qu’il n’est « pas admissible que l’on ait ce taux de vaccination chez les soignants » et soulignant alors « l’irresponsabilité à refuser de se faire vacciner quand on est soignant ». Il n’est pas question ici de relativiser la souffrance des patients et des proches causée par ces transmissions hospitalières, amenant dans certains cas au décès de patients pris en charge initialement pour un tout autre problème.

Mais il paraît toutefois peu pertinent, si ce n’est déplacé, de renvoyer les soignants à la souffrance que leurs choix et leurs pratiques – en l’occurrence il est question ici « d’hésitation vaccinale », mais c’est également vrai quant à leurs pratiques de désinfection des mains, facteur clé d’infections nosocomiales – sont susceptibles d’engendrer, alors même que ce sont eux qui, de par leur métier, et bien plus encore depuis maintenant un an, prennent en charge les souffrances, physiques et émotionnelles, des patients et de leurs proches. De même, il paraît surprenant d’imaginer que ces professionnels ne se sentent ni concernés ni affectés par ces infections hospitalières dont ils sont, par ailleurs, également victimes.

Le présent texte ne vise donc pas à trancher la question de l’obligation vaccinale dans cette situation de pandémie, question qui reste au centre des débats. Il s’agit davantage d’essayer de rendre compte des tensions et des difficultés que pose ce débat, si ce n’est de complexifier ses termes et de penser la responsabilité des soignants dans le paysage social, institutionnel et historique dans lequel elle s’inscrit.

De l’hôpital moderne au New Public Management

Commençons donc, en premier lieu, par une brève prise de distance historique. Le problème des infections nosocomiales – expression à laquelle tend à se substituer depuis quelques années celle « d’infections associées aux soins » – est aussi ancien que l’existence de lieux où sont rassemblés des malades. D’après Foucault, l’hôpital moderne s’est d’ailleurs construit en grande partie sur ce problème [1]. Autrement dit, la volonté de lutter contre ce phénomène, inhérente aux lieux d’asile et de charité que constituent alors les hôpitaux, a favorisé l’émergence du souci thérapeutique qui anime aujourd’hui cette institution.

Le problème des infections nosocomiales fait donc, en quelque sorte, partie de « l’ADN » de l’hôpital. Ce qui n’enlève bien sûr rien à la légitimité des programmes de prévention et de leurs acteurs à tenter de réduire ce phénomène, et au souci de préserver les patients d’infections contractées dans des établissements de soins.

En France, mais plus largement en Europe et aux États-Unis, c’est au début des années 2000 que ce problème devient médiatique et politique, s’imposant alors comme un problème de santé publique nécessitant le déploiement de programmes de prévention. Et c’est à cette même période, et par ce même biais du problème des infections nosocomiales et des réponses qui y sont apportées, que s’immiscent les outils et idéologies du New Public Management (NPM) dans l’institution hospitalière et, plus globalement, dans les services publics.

Au fur et à mesure que progresse le NPM, l’éthique du soin se voit alors réduite au principe de « qualité et sécurité des soins » et à l’élaboration d’indicateurs et d’objectifs pouvant conduire au versement de « dotations complémentaires » pour les services hospitaliers présentant de « bons » « résultats » ou en forte progression. La prévention des infections nosocomiales n’échappe pas à la règle. Pis encore, elle est l’un des piliers originels de cette logique.

Au cœur de cette dynamique, mêlant la prévention du risque infectieux nosocomial avec les outils et idéologies du NPM, figure le problème de l’adhésion du personnel de santé aux mesures de désinfection des mains. Toutefois, celui de la vaccination n’échappe pas non plus à l’établissement de mesures et d’objectifs chiffrés visant à atteindre un certain pourcentage de couverture vaccinale chez ce même personnel. Ainsi, la loi de santé de 2004 fixe à 75% l’objectif à atteindre en termes de vaccination antigrippale chez les soignants. La couverture vaccinale contre la grippe variant entre 25% et 30% suivant les années, cet objectif apparaît bien loin.

Dans le cas de la Covid-19, les chiffres d’acceptation théorique de la vaccination parmi les hospitaliers sont supérieurs, probablement en raison d’une plus grande efficacité annoncée des vaccins, et en augmentation depuis cet automne : 82,4% des professions médicales ont l’intention de se faire vacciner, 47,1% des infirmiers, 30,5% des aides-soignants et 67,4% des sages-femmes. On note ainsi des différences marquées suivant les professions. Début mars, la vaccination effective est estimée à près de 40% chez le personnel des EHPAD et 30% chez les professionnels de santé en ville ou à l’hôpital. Un peu mieux que pour la grippe, donc.

Mais après le retrait, même temporaire, du vaccin Astra Zeneca, utilisé pour la vaccination de la plupart des soignants,  la donne pourrait bien changer, tant au niveau de la vaccination du personnel que de la piste de l’obligation ; et affecter la dynamique par laquelle le gouvernement espérait atteindre les objectifs explicitement annoncés de 10 millions de personnes vaccinées en première injection à la mi-avril, 20 millions de personnes vaccinées à la mi-mai et 30 millions de personnes vaccinées à l’été. Comme l’indique le sociologue Emmanuel Didier, « à partir du moment où la mesure devient une cible, elle cesse d’être une bonne mesure », engendrant « des effets pervers comme la manipulation des chiffres ou la course aux résultats ».

Il semble par ailleurs nécessaire de mettre en regard les données concernant les transmissions hospitalières de Covid-19 avec celles concernant les infections nosocomiales dans leur ensemble. Ainsi, le bulletin hebdomadaire de Santé Publique France daté du 18 février fait état de 44 401 cas de Covid-19 nosocomiaux entre le 1er janvier 2020 (date à laquelle l’épidémie était probablement encore « silencieuse » en France, et les cas de transmissions nosocomiales de Covid-19 non-déclarés, de fait) et le 14 février 2021. Parmi ces cas, 26 839 concernaient des patients, dont 186 sont décédés, 17 552 des professionnels de santé, et 10 des visiteurs.

En outre, dans 34% des cas groupés de ces infections, des professionnels seraient en cause. Quant aux décès de professionnels de santé ils ne sont pas mentionnés. Ces chiffres doivent être replacés dans le contexte plus large des infections nosocomiales en France. Ainsi, selon les données de l’INSERM et de Santé Publique France, les infections nosocomiales représentent chaque année en France environ 5% des patients hospitalisés, soit plus de 700 000 personnes, et sont à l’origine d’environ 4 000 décès.

Gagner la « bataille de la vaccination » : de la confiance à l’obligation

Une fois de plus, le 4 mars dernier, la rhétorique guerrière fut au rendez-vous pour penser cette épidémie, sa gestion et l’engagement des professionnels de santé depuis plus d’un an maintenant. Au ministre de la santé d’évoquer ces soignants – et ces élus – qui se sont « jetés dans la bataille de la vaccination en ne comptant ni leurs heures ni leurs efforts [2] ». En outre, si la vaccination est une « bataille » – logistique mais aussi persuasive, puisqu’il s’agit de convaincre de sa nécessité et de son innocuité – elle apparaît également comme une « arme », disponible aux côtés des tests et des différentes mesures prises pour lutter contre cette épidémie.

Une arme dont doivent se saisir les professionnels de santé dans le « combat qu’ils mènent, partout dans les hôpitaux et en ville ». Un combat qu’ils « mèneront encore mieux s’ils sont protégés, pour eux et pour les autres ». Un combat prenant la forme d’un « engagement collectif » … au nom duquel, nous l’aurons compris, les professionnels de santé des établissements médicaux et médico-sociaux sont invités à se faire vacciner.

Une nouvelle fois donc le champ lexical guerrier vient appuyer les discours d’héroïsation des soignants. Une « entourloupe » qui n’échappe pas aux soignants, lesquels se voient davantage comme des « pros » ne disposant pas des ressources matérielles et humaines adéquates pour exercer leur activité dans de bonnes conditions, que comme des « héros » dotés de superpouvoir. Une entourloupe qui, par ailleurs, prend ici une autre dimension si l’on considère que la convocation de cette rhétorique guerrière est explicitement mobilisée pour convaincre ces professionnels de se faire vacciner : pour eux, pour les patients, et pour éviter que le système de santé ne s’effondre sur lui-même du fait de défections en série de soignants tombant malades.

Ou, pour le dire avec les mots du ministre de la Santé dans sa lettre adressée le lendemain aux professionnels de santé : pour participer de la « sécurité collective » et de « la capacité de notre système de santé à tenir ». Près d’un an après l’annonce du premier confinement généralisé du pays par le président, le mirage d’une guerre contre un virus que nous avons largement contribué à faire émerger et qui, par ailleurs, n’est pas doté de formes d’intentionalité, soutient toujours l’exercice du pouvoir et de la contrainte.

Tenter de convaincre ces professionnels de se vacciner en les assignant une fois de plus à ces catégories du héros et du soldat semble voué à l’échec, et cache mal la coquille vide érigée ici comme un argument central de la vaccination pour ces acteurs du soin. Une coquille vide un peu plus fragilisée lorsque le ministre invoque tel un mantra « sa conviction profonde » que « l’adhésion des soignants à la vaccination va augmenter » et que « le temps des réticences est derrière nous ».

Nous sommes plus proche de la méthode Coué que d’une discussion éclairée sur les principes éthiques charriés par cette problématique du non-recours à la vaccination chez le personnel de santé, et d’un possible recours à l’obligation de la part du gouvernement. Mais ces effets rhétoriques n’ont peut-être pour vocation que de brandir un peu plus haut et plus légitimement le spectre de l’obligation vaccinale tout en caressant ces professionnels dans le sens du poil.

Un principe d’obligation largement revendiqué et relayé, par la suite, par certaines institutions de santé comme les principaux « Ordres » régissant les codes déontologiques des diverses professions de santé – médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues et infirmiers – appelant « d’une seule voix l’ensemble des soignants à se faire vacciner », cet impératif relevant de leur « devoir déontologique » de « protéger leurs patients en toutes circonstances », de se protéger eux-mêmes, leurs proches et de freiner l’épidémie.

Ou encore, comme l’Académie de médecine, laquelle affirme, dans un communiqué du 9 mars, que « l’hésitation vaccinale est éthiquement inacceptable chez les soignants » et recommande à ce titre « de rendre obligatoire la vaccination contre la Covid-19 pour tous les professionnels de santé exerçant dans le secteur public ou libéral, dans les établissements de santé et dans les Ehpad, ainsi que pour les auxiliaires de vie pour personnes âgées ».

Une argumentation contestable

Conformément aux discours usuels dans le champ de la prévention des infections nosocomiales, dès lors qu’il s’agit d’inciter les professionnels de santé à assurer la « qualité et la sécurité » des patients – ici en recourant plus massivement à la vaccination – les membres du gouvernement comme les acteurs institutionnels du monde de « la santé » privilégient deux principales lignes argumentatives : « égoïste » ou « altruiste », selon qu’il s’agit, respectivement, de se protéger soi-même ou de protéger les autres. C’est bien ce que révèlent les différents propos relatés ci-dessus.

Mais l’explicitation de ces deux pôles placés côte-à-côte dans le même énoncé peine toutefois à masquer le primat de l’argument altruiste au nom duquel l’hésitation ou la réticence à la vaccination devient « éthiquement » inacceptable, et son obligation « éthiquement » possible. Autrement dit, l’argument altruiste reste le principal levier utilisé pour inciter les professionnels à se faire vacciner, et ce levier joue sur des logiques plus ou moins explicites de responsabilisation individuelle, si ce n’est de culpabilisation des soignants dans la transmission de ces infections.

Ce qui n’est, en soi, pas étonnant puisque ce principe de responsabilisation est propre au champ de la prévention des infections nosocomiales, comme nous l’avons dit un champ intimement lié aux outils et discours hérités du NPM et faisant la promotion de l’empowerment, des logiques de performance et de mise en concurrence des individus, ou de responsabilité individuelle, par exemple, au détriment donc des réflexions sur les dimensions structurelles, matérielles, sociales ou encore éthiques de ces problématiques sanitaires dont, encore une fois, il ne s’agit pas ici de négliger ou de relativiser les souffrances qu’elles engendrent.

Autre symptôme de l’absence de réflexions éthiques sur les enjeux de la (non)vaccination, et de l’omniprésence des instruments et concepts du NPM : l’érection de certaines personnalités du monde médical en modèles à suivre, dont la vaccination a été médiatisée et mise en scène. C’est ainsi que, le 6 janvier dernier, des personnalités médicales se font vacciner devant les caméras pour « montrer l’exemple » aux français ainsi que, plus spécifiquement, aux professionnels de santé. Parmi ces personnalités figurent Michel Cymes et sa comparse Marina Carrère D‘Encausse, Axel Kahn ou encore Jean-Paul Ortiz, le président de la confédération des syndicat médicaux français. Une telle mise en scène ayant comme objectif « d’intervenir dans le vif débat qui existe au sein même de la communauté médicale, où de nombreuses voix se joignent aux opposants au vaccin. Aides-soignants, infirmiers, médecins… ».

Une nouvelle fois, prévention du risque et incitation aux « bonnes » pratiques nous emmènent donc dans le sillage du NPM, où le recours aux role model constitue un outil fréquemment mobilisé, lequel consiste à désigner des leaders ou modèles qui auraient pour but et pour effet d’améliorer l’adhésion de certaines populations à de nouvelles normes et pratiques, et ainsi de favoriser une réforme en entraînant ses pairs dans son sillage. De telles opérations sont révélatrices d’une vision naïve des pratiques vaccinales, et de la façon dont est laissée dans l’ombre la question de leurs ancrages sociaux au profit d’outils « prêts-à-l’emploi » parvenant à maintenir le mirage de leur efficacité et reposant sur l’infantilisation des « cibles » et la réduction du sens des conduites sociales.

Imperméable aux contextes dans lesquels s’inscrivent les pratiques et les discours tout comme aux « bonnes raisons [3] » des acteurs sociaux, le modèle ne sert que de véhicule aux discours normatifs. Vidé de toute idée de complexité et de nuance, le modèle apparaît dès lors comme une nouvelle coquille vide à laquelle on demande aux soignants de se rattacher, si ce n’est de s’identifier.

Néanmoins, en analysant ces discours, on remarque qu’une troisième « ligne » argumentative émerge, tel un segment propre de cet argument altruiste, lequel met en lumière l’effet potentiellement délétère des défections en personnel sur l’équilibre du système hospitalier. Une troisième ligne renforcée pendant un temps par l’absence de données sur l’efficacité des vaccins sur la transmission de l’infection. Voilà donc une autre forme de cet argument altruiste qui renvoie, semble-t-il, à la responsabilité de chacun de ne pas mettre en difficulté le fragile équilibre actuel du système hospitalier en temps d’épidémie, et par-là même de ne pas mettre en porte à faux la continuité des soins.

Si cette peur semble bien sûr justifiée, c’est là encore le primat du principe de la responsabilité individuelle, laquelle est invoquée ici dans le but de soutenir le collectif. Autrement dit les soignants sont invités à prendre soin de leur institution en se vaccinant, argument derrière lequel s’efface la question de la souffrance des soignants au sein de cette institution, une souffrance physique et psychologique exponentielle depuis la fin de la première vague et le processus de « normalisation » de cette crise sanitaire dans un contexte qui n’a, en réalité, rien de normal (des professionnels exposés à des décès fréquents, aux prises en charges « lourdes » des patients infectés par le Sars-CoV-2, aux tensions avec les familles, à la réalisation d’heures supplémentaires, à la peur de se contaminer ou de contaminer ses proches, etc.).

Tout cela s’opère donc au détriment d’une réflexion plus globale sur notre système hospitalier et ses carences, problèmes à la source de souffrances au travail que n’ont pas manqué de souligner une partie des personnels hospitaliers, et ce bien avant la crise sanitaire actuelle.

Voilà quelques-uns des points pouvant être soulevés quant aux problématiques actuelles de prévention des cas nosocomiaux de Covid-19. Des points nécessitant que se développent la vigilance et la critique sur ce qui constitue aujourd’hui les modes d’action du gouvernement pour pallier à ce problème qui intrique des enjeux sanitaires, politiques, sociaux tout autant qu’éthiques, dès lors que l’on considère l’éthique non pas comme une formule mais bien comme un processus social ou, comme le disait Ricœur, comme « une visée, de la vie bonne, avec et pour les autres et dans des institutions justes [4] ».


[1] Michel Foucault, « L’incorporation de l’hôpital dans la technologie moderne », Hermès, La Revue, 2(2), 1988, p. 30-40.

[2] Olivier Véran, Conférence de presse Covid-19, allocution publique du 4 mars 2021.

[3] Pour reprendre ici la formule de Raymond Boudon : Raymond Boudon, Raisons, bonnes raisons, Paris, Presses universitaires de France, 2003.

[4] Paul Ricœur, Soi-même comme un autre, Paris, Éditions du Seuil, 1990.

Clément Tarantini

Anthropologue

Mots-clés

Covid-19Vaccins

Notes

[1] Michel Foucault, « L’incorporation de l’hôpital dans la technologie moderne », Hermès, La Revue, 2(2), 1988, p. 30-40.

[2] Olivier Véran, Conférence de presse Covid-19, allocution publique du 4 mars 2021.

[3] Pour reprendre ici la formule de Raymond Boudon : Raymond Boudon, Raisons, bonnes raisons, Paris, Presses universitaires de France, 2003.

[4] Paul Ricœur, Soi-même comme un autre, Paris, Éditions du Seuil, 1990.